急诊夜班，我碰到一个动脉瘤破裂的老太太。
她看起来很疲惫，白发有些杂乱，额头上冒出了细汗，微微皱着眉毛。她盖的被子还没没有被套，一看就是刚刚买的。
动脉瘤是我们神经外科的常见疾病。它虽然也叫「瘤」，但和肿瘤有本质的区别。恶性肿瘤，也就是癌症，会不断的长大，最终危及生命，而动脉瘤只是动脉的局限性扩张。如果不破裂，人们可能一辈子都不会发现自己的大脑里埋着这样一颗炸弹。
肿瘤虽然很坏，但不会立刻致死。动脉瘤则不同，如果不破裂，其实危险性不大。一旦出现破裂，会迅速造成蛛网膜下腔出血，这时候最常见的症状就是突发的剧烈头痛。如果出血量很小，病人可能仅仅出现癫痫发作，脖子硬，怕光，怕风，怕声音等情况，但是出血所导致的脑血管痉挛，也会有意识障碍、偏瘫、昏迷等症状，甚至有接近 10% 的蛛网膜下腔出血患者来不及救治死亡。
在全球知名神经外科医生亨利·马什著作《Do No Harm》中还专门提到，患者发现了大脑中微小的动脉瘤。如果不处理，动脉瘤就像颅内的不定时炸弹随时可能破裂。
我赶快把老人收住了神经外科，除了常规的抽血、心电图之外，我们特别做了头颅 CT 和 CT 的血管成像。CT 显示，老太太的大脑里有一个不小的动脉瘤，而且刚刚破裂，但好在目前出血量不大，而且暂时没有继续出血。目前老人的症状只有头痛，而且比刚刚破裂出血的时候，还略微好一些。
在抢救室暂时只用了一些止血、预防脑血管痉挛的药物，也就是一般说的保守治疗。但是现在的情况不容乐观，我依然跟家属建议手术，因为动脉瘤经历了一次破裂，已经变得非常不稳定，随时可能再次出血。
事实上，颅内动脉瘤的破裂概率并不高。每年大约有 1% 的几率会破裂。是否手术，这个问题被抛给了患者。如果你还能活 50 年，那么 1% 的这个概率就不容忽视。但如果手术，尤其是面对年岁这么大的老人，那就要面临一次性的手术风险，本来可能终生都不爆炸的炸弹，在拆除的时候很可能会不慎引爆。
亨利·马什医生终生自责的就是他的建议让一个看似「无辜」的动脉瘤患者失去生命。面对不一定会破裂的炸弹，拆除的过程中炸弹爆炸了，这样的事情虽然说不上是事故，但是谁也不想遇到。
可见面对死亡，即使是身经百战的医生，也不能淡定。
如果要治疗动脉瘤，我们现在主要有 2 种方法。第一种是打开头颅，找到动脉瘤，并且用夹子把它夹闭；第二种则是从大腿上的股动脉，插入一根细长的导丝，顺着体内的血管，一直走到颅内动脉瘤的位置，放入弹簧圈把这个动脉瘤「填实」，减少破裂的可能。由于对开颅的恐惧，更多的患者选择血管内治疗，也叫做介入治疗。
这种方式的普及，不需要打开头颅就可以治疗大脑疾病，神经外科进入新的篇章。
然而，手术依然有失败的风险。
按照惯例，我把病人的情况详细的告知家属，是否手术，家属做出决定后，需要在手术同意书上签字。「同意」或者「不同意」。
老人一共有 4 个子女，现场来了一个儿子一个女儿。从子女的谈吐和穿着来看，家庭条件应该还不错，至少一定不是那种拿不出手术费的人。从当场的状况来看，儿子应该是可以做主的人。
「这种情况建议手术治疗，但是手术有风险，可能会在手术的过程中动脉瘤破裂，甚至出现生命危险，当然还有麻醉风险，再次出血、感染、脑积水等等风险可能出现。」
听到这些，我明显感觉老人儿子有些害怕。他忙不迭地问：「那不做手术呢？」
「现在看出血止住了，但是如果再次破裂出血，也有生命危险。」
「所以，到底哪一种更好？」
「没有最好的选择，以现在的技术来看，虽然有风险，但是我们仍然建议立刻手术。」
「那如果出现你说的风险怎么办？」
「我们会尽全力抢救，但是风险需要医生和家属共同面对。家属考虑一下，如果选择手术我们就尽快签署同意书，我们尽快准备手术。」
「那不行，现在我妈好好的，做手术之后还有那么多风险，那不是在推卸责任吗？？」
「医生可以把两种治疗的方式利弊分析给你们，但是决定需要家属来做的。」
「不行，这个字我不能签，除非你们保证安全！」
「家人可以考虑一下，也可以打电话商量一下，但是老人家的情况也不允许无限期的等待，我还有其他的患者，也没办法一直等待。」
这会儿已经是夜里的 12 点，我又反复催促了几次，家属还是犹豫不决。他们说是还要打电话问问朋友中有没有当医生的。可是老人就躺在手术床上，神志清楚，除了护士去吊水换水，来的子女连去看老人一眼都没有。
又过去了两个小时，我再一次进入病房询问意见的时候，老人儿子直接扔给我这样一句话。
「我妈妈送来是好好的，做过手术如果出问题，那一定医生的问题！」
其实有这样想法的家属并不少，我也见过许多，现在需要的依然是耐心的解释。如果暂时无法决定，需要家里商量，或者从其他亲友获得信息，都可以先签字暂时不同意手术。什么时候确定想要手术了，我们做医生的，当然是随时待命。
没想到，就在这个时候，他大庭广众之下说了这样一句话：
「医生，你不要逼我，信不信我把老人丢在这里！」
这句话，打破了凌晨 2 点的平静。
丢，丢，丢！你这吓唬谁呢？？？
居然用自己的母亲来威胁医生。
当时我内心燃起一股怒气，心想：「这是你妈还是我妈，你不管她的死活，跟我又有什么关系？」
我愣了 10 秒，盯着他的眼睛，质问了他：「你还是人吗？」
站在我面前的这个 40 多岁的中年男性，衣冠楚楚，眼神里居然没有一丝愧疚。与此形成强烈反差的是，角落里躺在病床上表情痛苦的老太太。
这短短 10 秒钟里，我从震惊，到愤怒，到悲伤，最后到无奈。
回过头想一想，作为首诊医生，我不仅需要负责老人的治疗，还需要半夜打电话汇报科主任、甚至院长，医务科备案。
如果家属不管，医院还真的不能不管，如果有生命危险，甚至需要启动预案来做手术。
然而让我感到无奈的是，这位老人在生养子女的时候有没有想过，将来自己生了病，孩子们居然要把你丢掉。
这句话着实触动到了我心底的悲伤。
在这个关键时刻，一张手术同意书，横亘在了患者、家属和医生三方之间。
患者无权决定自己的生命，子女在责任和风险面前徘徊，医生不仅仅是单纯的救命，还需要承担除外医疗的很多工作和责任。
除了儿子，我又观察了老人其他儿女的表情，都显得一副麻木的状态。既没有对男子的行为表示出任何的愤慨，更没有劝阻，或者站出来多说一句。
不知道是突发的意外让他们大脑空白，还是认为自己应该跟这个兄弟站在一个战壕里，去对抗医生，似乎只有这样，才能征得来人的最大利益。
一个家庭在突发事件面前才会把人性提现的淋漓尽致，有的人勇于承担、有的人畏惧退缩、有的人不愿意担责任、有的人觉得掏钱就好，还有的人会去考虑患者曾经对待每个亲属的关系，公平或者是不公平。
就这样我们双方僵持到所有子女都来了，我整理好自己的情绪，再一次把手术和不手术各自的利弊一一说明。最后他们选择了第二天手术。幸运的是，老人当晚平安度过，手术之后，老人恢复得也比想象中更好。这个在我记忆里充满槽点的故事，也圆满结束。
但是如果换做我，听到辛苦抚养大的子女们，在生死关头的表现，不知道老人作何感想。回想起孩子在襁褓之中的点滴，回想起孩子成长的历程，在那一刹那，心中是何种滋味。
很多人好奇，手术同意书像生死状，签了之后你的性命就完全掌握就「由不得你，后果自负」了。
其实，手术同意书只是起到告知的作用。签署的目的是告知患者相关选择，有权利做手术，也有权利不做手术，这并不是医生推卸责任的方式。相反的是，医生一直跟你站在同一个战壕里，我们共同的敌人，有且只有「疾病」这一项。疾病可能带来很多不良的后果，但是疾病并不可能跟你签一个同意书；医生虽然尽力为你解除病痛，但也会告诉疾病和有创性操作可能带来的任何不良后果。
之所以产生这么多医患的矛盾，不得不说是现有许多医院和医生的沟通方法存在问题。就拿输血来说，有一些血液传染的疾病，比如艾滋病都会有一个窗口期。患者在患上艾滋病的前几个月里，现有的医学检测技术是无法发现的。那么理论上来讲，输入了这样患者的血，就会有罹患艾滋病的可能。而这个内容在所有的输血同意书中都写的非常清楚。在患者签署之前，有些医生也会告知患者，所有血液都是从中心血站统一配送，如果出现问题，那可跟我们没关系。可是这样一说，本来可以理解的患者，心理就会产生怀疑和抵触。
最后归根到底，这份同意书只代表患者的态度，不是免责声明，也不是生死状。我们大部分人也不会像我遇到的那位家属一样，用扔下自己的母亲这样的行为来威胁我。
但是在手术同意书面前，应该如何选择，确实是许多家庭一生中不得不面对的问题。在突如其来的重大疾病面前，有些家属选择了放弃。有人担心患者挺不过手术，有人考虑积极的治疗会给患者带来更大的痛苦，当然更有很多人考虑到经济原因。我见到因病致贫的家庭也不在少数了。
有些家属选择最后一搏，因为一切代价在生的机会面前都不值一提，他们没有放弃希望，有些人取得了不错的效果，但是更多的患者最终落到了人财两空的地步。
朋友问我，我怕怎么选怎么错，到头来一场空。
在临床上见多了生死，我的建议是怎么选择都没有错，只要你的目的是好的。积极和保守其实反映了患者对生命的态度，就像做理财的时候选择银行还是股市，或者选择花大价钱去买彩票。
如果一定要给出参考，我们一般会用预期寿命的方法进行决策。
预期寿命法，也就是根据可能的预期寿命，决定治疗的选择。60 岁的时候得了良性的疾病，比如生长缓慢的脑膜瘤，医生常常会建议手术治疗。但是如果患者是 90 岁，身体状态又较差，被高血压、冠心病等病症折磨了多年，预期寿命只有 5 年，那么作为医生，我会建议采取保守观察。因为这个疾病预计不会成为患者的至死因素。
那如果是 70 岁，80 岁的人得病呢？人到七十古来稀，70 岁的老人在以往看来已经风烛残年，但是现在却刚刚退休没几年，身体好的大有人在。80 岁的人也完全可以有 20 年的预期寿命，选择积极手术也并无不妥。总之承担手术的风险，不仅是对医生有信心，更是对自己的身体状况有一个预测。
在「手术同意书」面前没有正确的选择，越是医生当得久，越是相信命。相信这份同意书不是生死状，而是你我共同在疾病面前立下的军令状。