急诊夜班,我碰到一个动脉瘤破裂的老太太。

她看起来很疲惫,白发有些杂乱,额头上冒出了细汗,微微皱着眉毛。她盖的被子还没没有被套,一看就是刚刚买的。

动脉瘤是我们神经外科的常见疾病。它虽然也叫「瘤」,但和肿瘤有本质的区别。恶性肿瘤,也就是癌症,会不断的长大,最终危及生命,而动脉瘤只是动脉的局限性扩张。如果不破裂,人们可能一辈子都不会发现自己的大脑里埋着这样一颗炸弹。

肿瘤虽然很坏,但不会立刻致死。动脉瘤则不同,如果不破裂,其实危险性不大。一旦出现破裂,会迅速造成蛛网膜下腔出血,这时候最常见的症状就是突发的剧烈头痛。如果出血量很小,病人可能仅仅出现癫痫发作,脖子硬,怕光,怕风,怕声音等情况,但是出血所导致的脑血管痉挛,也会有意识障碍、偏瘫、昏迷等症状,甚至有接近 10% 的蛛网膜下腔出血患者来不及救治死亡。

在全球知名神经外科医生亨利·马什著作《Do No Harm》中还专门提到,患者发现了大脑中微小的动脉瘤。如果不处理,动脉瘤就像颅内的不定时炸弹随时可能破裂。

我赶快把老人收住了神经外科,除了常规的抽血、心电图之外,我们特别做了头颅 CT 和 CT 的血管成像。CT 显示,老太太的大脑里有一个不小的动脉瘤,而且刚刚破裂,但好在目前出血量不大,而且暂时没有继续出血。目前老人的症状只有头痛,而且比刚刚破裂出血的时候,还略微好一些。

在抢救室暂时只用了一些止血、预防脑血管痉挛的药物,也就是一般说的保守治疗。但是现在的情况不容乐观,我依然跟家属建议手术,因为动脉瘤经历了一次破裂,已经变得非常不稳定,随时可能再次出血。

事实上,颅内动脉瘤的破裂概率并不高。每年大约有 1% 的几率会破裂。是否手术,这个问题被抛给了患者。如果你还能活 50 年,那么 1% 的这个概率就不容忽视。但如果手术,尤其是面对年岁这么大的老人,那就要面临一次性的手术风险,本来可能终生都不爆炸的炸弹,在拆除的时候很可能会不慎引爆。

亨利·马什医生终生自责的就是他的建议让一个看似「无辜」的动脉瘤患者失去生命。面对不一定会破裂的炸弹,拆除的过程中炸弹爆炸了,这样的事情虽然说不上是事故,但是谁也不想遇到。

可见面对死亡,即使是身经百战的医生,也不能淡定。

如果要治疗动脉瘤,我们现在主要有 2 种方法。第一种是打开头颅,找到动脉瘤,并且用夹子把它夹闭;第二种则是从大腿上的股动脉,插入一根细长的导丝,顺着体内的血管,一直走到颅内动脉瘤的位置,放入弹簧圈把这个动脉瘤「填实」,减少破裂的可能。由于对开颅的恐惧,更多的患者选择血管内治疗,也叫做介入治疗。

这种方式的普及,不需要打开头颅就可以治疗大脑疾病,神经外科进入新的篇章。

然而,手术依然有失败的风险。

按照惯例,我把病人的情况详细的告知家属,是否手术,家属做出决定后,需要在手术同意书上签字。「同意」或者「不同意」。

老人一共有 4 个子女,现场来了一个儿子一个女儿。从子女的谈吐和穿着来看,家庭条件应该还不错,至少一定不是那种拿不出手术费的人。从当场的状况来看,儿子应该是可以做主的人。

「这种情况建议手术治疗,但是手术有风险,可能会在手术的过程中动脉瘤破裂,甚至出现生命危险,当然还有麻醉风险,再次出血、感染、脑积水等等风险可能出现。」

听到这些,我明显感觉老人儿子有些害怕。他忙不迭地问:「那不做手术呢?」

「现在看出血止住了,但是如果再次破裂出血,也有生命危险。」

「所以,到底哪一种更好?」

「没有最好的选择,以现在的技术来看,虽然有风险,但是我们仍然建议立刻手术。」

「那如果出现你说的风险怎么办?」

「我们会尽全力抢救,但是风险需要医生和家属共同面对。家属考虑一下,如果选择手术我们就尽快签署同意书,我们尽快准备手术。」

「那不行,现在我妈好好的,做手术之后还有那么多风险,那不是在推卸责任吗??」

「医生可以把两种治疗的方式利弊分析给你们,但是决定需要家属来做的。」

「不行,这个字我不能签,除非你们保证安全!」

「家人可以考虑一下,也可以打电话商量一下,但是老人家的情况也不允许无限期的等待,我还有其他的患者,也没办法一直等待。」

这会儿已经是夜里的 12 点,我又反复催促了几次,家属还是犹豫不决。他们说是还要打电话问问朋友中有没有当医生的。可是老人就躺在手术床上,神志清楚,除了护士去吊水换水,来的子女连去看老人一眼都没有。

又过去了两个小时,我再一次进入病房询问意见的时候,老人儿子直接扔给我这样一句话。

「我妈妈送来是好好的,做过手术如果出问题,那一定医生的问题!」

其实有这样想法的家属并不少,我也见过许多,现在需要的依然是耐心的解释。如果暂时无法决定,需要家里商量,或者从其他亲友获得信息,都可以先签字暂时不同意手术。什么时候确定想要手术了,我们做医生的,当然是随时待命。

没想到,就在这个时候,他大庭广众之下说了这样一句话:

「医生,你不要逼我,信不信我把老人丢在这里!」

这句话,打破了凌晨 2 点的平静。

丢,丢,丢!你这吓唬谁呢???

居然用自己的母亲来威胁医生。

当时我内心燃起一股怒气,心想:「这是你妈还是我妈,你不管她的死活,跟我又有什么关系?」

我愣了 10 秒,盯着他的眼睛,质问了他:「你还是人吗?」

站在我面前的这个 40 多岁的中年男性,衣冠楚楚,眼神里居然没有一丝愧疚。与此形成强烈反差的是,角落里躺在病床上表情痛苦的老太太。

这短短 10 秒钟里,我从震惊,到愤怒,到悲伤,最后到无奈。

回过头想一想,作为首诊医生,我不仅需要负责老人的治疗,还需要半夜打电话汇报科主任、甚至院长,医务科备案。

如果家属不管,医院还真的不能不管,如果有生命危险,甚至需要启动预案来做手术。

然而让我感到无奈的是,这位老人在生养子女的时候有没有想过,将来自己生了病,孩子们居然要把你丢掉。

这句话着实触动到了我心底的悲伤。

在这个关键时刻,一张手术同意书,横亘在了患者、家属和医生三方之间。

患者无权决定自己的生命,子女在责任和风险面前徘徊,医生不仅仅是单纯的救命,还需要承担除外医疗的很多工作和责任。

除了儿子,我又观察了老人其他儿女的表情,都显得一副麻木的状态。既没有对男子的行为表示出任何的愤慨,更没有劝阻,或者站出来多说一句。

不知道是突发的意外让他们大脑空白,还是认为自己应该跟这个兄弟站在一个战壕里,去对抗医生,似乎只有这样,才能征得来人的最大利益。

一个家庭在突发事件面前才会把人性提现的淋漓尽致,有的人勇于承担、有的人畏惧退缩、有的人不愿意担责任、有的人觉得掏钱就好,还有的人会去考虑患者曾经对待每个亲属的关系,公平或者是不公平。

就这样我们双方僵持到所有子女都来了,我整理好自己的情绪,再一次把手术和不手术各自的利弊一一说明。最后他们选择了第二天手术。幸运的是,老人当晚平安度过,手术之后,老人恢复得也比想象中更好。这个在我记忆里充满槽点的故事,也圆满结束。

但是如果换做我,听到辛苦抚养大的子女们,在生死关头的表现,不知道老人作何感想。回想起孩子在襁褓之中的点滴,回想起孩子成长的历程,在那一刹那,心中是何种滋味。

很多人好奇,手术同意书像生死状,签了之后你的性命就完全掌握就「由不得你,后果自负」了。

其实,手术同意书只是起到告知的作用。签署的目的是告知患者相关选择,有权利做手术,也有权利不做手术,这并不是医生推卸责任的方式。相反的是,医生一直跟你站在同一个战壕里,我们共同的敌人,有且只有「疾病」这一项。疾病可能带来很多不良的后果,但是疾病并不可能跟你签一个同意书;医生虽然尽力为你解除病痛,但也会告诉疾病和有创性操作可能带来的任何不良后果。

之所以产生这么多医患的矛盾,不得不说是现有许多医院和医生的沟通方法存在问题。就拿输血来说,有一些血液传染的疾病,比如艾滋病都会有一个窗口期。患者在患上艾滋病的前几个月里,现有的医学检测技术是无法发现的。那么理论上来讲,输入了这样患者的血,就会有罹患艾滋病的可能。而这个内容在所有的输血同意书中都写的非常清楚。在患者签署之前,有些医生也会告知患者,所有血液都是从中心血站统一配送,如果出现问题,那可跟我们没关系。可是这样一说,本来可以理解的患者,心理就会产生怀疑和抵触。

最后归根到底,这份同意书只代表患者的态度,不是免责声明,也不是生死状。我们大部分人也不会像我遇到的那位家属一样,用扔下自己的母亲这样的行为来威胁我。

但是在手术同意书面前,应该如何选择,确实是许多家庭一生中不得不面对的问题。在突如其来的重大疾病面前,有些家属选择了放弃。有人担心患者挺不过手术,有人考虑积极的治疗会给患者带来更大的痛苦,当然更有很多人考虑到经济原因。我见到因病致贫的家庭也不在少数了。

有些家属选择最后一搏,因为一切代价在生的机会面前都不值一提,他们没有放弃希望,有些人取得了不错的效果,但是更多的患者最终落到了人财两空的地步。

朋友问我,我怕怎么选怎么错,到头来一场空。

在临床上见多了生死,我的建议是怎么选择都没有错,只要你的目的是好的。积极和保守其实反映了患者对生命的态度,就像做理财的时候选择银行还是股市,或者选择花大价钱去买彩票。

如果一定要给出参考,我们一般会用预期寿命的方法进行决策。

预期寿命法,也就是根据可能的预期寿命,决定治疗的选择。60 岁的时候得了良性的疾病,比如生长缓慢的脑膜瘤,医生常常会建议手术治疗。但是如果患者是 90 岁,身体状态又较差,被高血压、冠心病等病症折磨了多年,预期寿命只有 5 年,那么作为医生,我会建议采取保守观察。因为这个疾病预计不会成为患者的至死因素。

那如果是 70 岁,80 岁的人得病呢?人到七十古来稀,70 岁的老人在以往看来已经风烛残年,但是现在却刚刚退休没几年,身体好的大有人在。80 岁的人也完全可以有 20 年的预期寿命,选择积极手术也并无不妥。总之承担手术的风险,不仅是对医生有信心,更是对自己的身体状况有一个预测。

在「手术同意书」面前没有正确的选择,越是医生当得久,越是相信命。相信这份同意书不是生死状,而是你我共同在疾病面前立下的军令状。

 

 

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